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建立好新型农村合作医疗制度是解决农牧民“看病难、看病贵”问题的有效途径
录入时间:2011-10-18   出处:
 
 

建立好新型农村合作医疗制度是解决

农牧民“看病难、看病贵”问题的有效途径

—关于扎赉特旗新型农村合作医疗工作的调查与思考

兴安盟委政研室

 

新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。主要采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。扎赉特旗于2006年被列为自治区第二批新型农村合作医疗试点旗县,于200811月被自治区卫生厅推荐代表试点旗县接受国家卫生部和财政部的联合督导检查,得到了两部委检查组的高度评价,并于20087月被列入全区第一批新农合计算机信息网络管理系统试点旗县。近年来,扎旗卫生部门在旗委政府的领导下,坚持以科学发展观为指导,按照自治区医疗体制改革的有关要求,借鉴云南禄丰县的改革经验,把新农合工作作为民生工程来抓,本着“完善、规范、提高”的原则,以解决农民群众“看病难、看病贵”为着力点,按照“政府主导、卫生主抓、部门配合、群众参与”的工作方针,健全领导机制,完善监督体系,强化服务意识,提高补助标准、报销比例、封顶线,降低起付线和沉淀资金,提高农牧民受益水平,取得了显著成效。2010年初,扎旗自治区新型农牧区合作医疗协调领导小组授予“全区新型农村牧区合作医疗工作先进旗县”荣誉称号,并在全区卫生工作会议上受到表彰。扎旗新农合工作的成效为新农村新牧区建设工作和农村牧区医疗卫生制度改革探索出了一条成功的新路子,他们的工作实践给我们提供了很多有益启示。

一、扎赉特旗新农合工作取得的成效

新农合试点工作运行几年来,扎旗将新农合工作纳入经济社会发展总体规划研究和部署,采取六项有力措施做好这方面工作。即建立完善组织机构、积极做好宣传发动工作、完善新农合补偿方案、加强新农合基金管理、加强对定点医疗机构管理、加强培训提高等六项措施。通过这些措施的有效实施,取得了明显成效,密切了党群和干群关系,切实解决了农牧民看不起病、住不起院的实际困难,有效遏制了农牧民“小病拖、大病抗”现象,有效缓解了农牧民“因病致贫、因病返贫”的问题,维护了农村牧区社会稳定,提高了农牧民健康保健意识,促进了农村牧区卫生事业改革,推动了农村牧区经济社会可持续发展新格局的形成,保护了广大农牧民的根本利益和合法权益。截止目前,扎旗新农合以嘎查村为单位,覆盖率达100%,参合农牧民人数达 261998人次,参合率为92%。

(一)实行付费方式改革。

201011月以来,扎旗在新农合工作中改革了付费方式,实行门诊费用总额预付制和住院费用床日付费制,简单说就是医疗机构费用总额包干。其主要做法是:旗合管办根据各乡村医疗机构的就诊人次、服务能力等因素,测算出付费总额,支付给医疗机构。如果赢余,医疗机构自我支配;如果亏损,医疗机构自己负担。在这种激励机制下,医疗机构为了达到自身利益最大化,就会想方设法降低成本,减少过度医疗行为,从而降低医疗费用。此举有效控制了医疗费用,促进了合理诊疗,减轻了患者负担,使农民实现了“少花钱、看好病”的愿望。近年来,随着新农合制度的推行,农民的医疗需求不断释放,但不合理的医疗费用也随之增加。如何才能管住医生的“手”,让医疗费用支出更合理呢?扎旗借鉴云南禄丰县新农合支付模式,同时结合本旗实际,推出了新农合支付方式改革。旗新农合管理机构以人口为基数,经过科学测算,对医疗机构实行医疗费用“总额包干,超支自付,节余自留”。此项改革推行以来,参合农民明显受益。自从201011月份实施床日制以来苏木乡镇卫生院收入每月平均降低3万元,医疗机构收入少了,病人少掏钱了,本地就医的农牧民也越来越多了,扎旗改革新农合支付方式管住了大处方,杜绝了滥检查等不良行为。提高补助标准、报销比例和报销封顶线,保障参合农牧民利益。2011年,人均筹资标准提高到230元,盟内一、二、三级医疗机构报销比例各提高10%,分别达到80%70%60%,盟外公立机构报销比例定为55%,恶性肿瘤等部分病种的报销比例在原有基础上提高10%,对患先天性室间隔缺损等四个病种的儿童,在定点医院诊治所发生的医疗费用给予80%核销,报销封顶线提高到8万元。

(二)创新费用计算方法 。

对全旗参合农牧民近几年来在定点医疗机构的住院病人总数、疾病诊断、住院天数和住院费用情况进行登记汇总、统计和对数据录入进行分析的基础上,对疾病和住院机构进行分类,并以此确定不同疾病类型的不同级别机构住院费用的每床日付费标准。旗直医疗机构和乡级卫生院分为不同档次,疾病分为急、危、重病病人和非急、危、重症病人,择期手术病人及儿科病人4个种类,分别确定每日付费标准。旗合管办对医疗机构支付标准为每例病历支付补偿金额等于规定的疾病总费用乘以规定补偿比例。定点医疗机构对参合患者的结算标准为补偿金额等于参合患者实际住院费用乘以规定补偿比例。旗合管办负责制定考核标准,并负责全旗定点医疗机构在实施新农合制度过程中的监督和考核工作。旗合管办每月预拨给各定点机构应付基金的80%,剩余20%作为考核奖惩使用,每半年对旗、乡定点医疗机构的医疗质量、床日付费执行情况实施一次考核,考核在90分以上为合格,返还每月剩余20%的资金,考核在90分以下为不合格,不予返还剩余的20%资金。

(三)建立自我约束机制。

自从201011月份实施新农合制度以来,在住院人数不减的情况下,苏木乡镇卫生院收入每月减少3万元左右,农民看病的费用明显降低,住院天数也减少了,同时也杜绝了滥检查、大处方等弊端。苏木乡镇卫生院201010月前住院次均费用为1550元,实行新农合制度以来至20112月末,住院次均费用下降了420元,下降率为28%。医疗机构费用支付实行“结余留用、超支不补”的原则,在一个季度或一个月的周期内,医疗机构只能在这一可支付总额的平均范围内调整其诊疗行为,这样就激励了医疗机构实行自我监督和约束的积极性和主动性,由原来的“要我管”变为“我要管”的局面。在具体实施过程中,医务人员要精打细算,处处都要为病人着想,不该做的检查不做,能用国产药品决不使用进口药品,能用价格低的药治好病决不使用名贵药,住院天数也尽量缩短,只有这样医疗机构才能保证不亏损或有结余。

(四)实现了医患管三者共赢。

扎旗新农合制度的发展经历了按床日付费与按病种付费并存到全部覆盖所有病种的过程,最终实现了一种支付方式对所有住院疾病的全面覆盖。目前,新农合制度的支付方式只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制,仅对每日的付费总额做了限定,与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大。因此,医生施治过程中不会受到诊疗和用药目录的限制,病人付费时全部诊疗和用药都纳入补偿范围。医疗机构和住院病人易于接受,监管过程中也避免了因为诊疗和用药标准的问题与医生产生矛盾,易于操作。该制度在实施过程中操作简便,办理快捷,新农合经办部门和医疗机构都可以在支付标准下根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额,因此,监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少,降低了管理成本,受到了医疗机构和合管办的欢迎。对于农牧民来讲,所有住院费用都纳入补偿范围,消除了目录外用药和诊疗的繁琐审批过程,同时降低了自付费用,提高了实际补偿比,因此也得到了广大参合农牧民的拥护,满意度较高。总的来讲,新农合制度实现了新农合经办机构、医疗机构和住院病人三者利益的共赢。

二、扎赉特旗新农合工作存在的困难和问题

近年来,扎旗新农合工作虽然经过旗委政府及职能部门的共同努力,取得了显著成效,但与国家对新农合的要求和广大农牧民群众的期望相比还存在一些差距,还存在一些不容忽视的困难和问题。

(一)专业技术人员编制不足。

旗合管办目前只有11名工作人员,工作责任大,工作任务重,工作压力大,每天都在超负荷运转,需要增加编制,尤其需要增加卫生、财会等专业技术人员。苏木乡镇经办机构很多办事人员都是兼职,难以胜任繁重的新农合工作任务,缺乏稳定性、连续性和专业性。

  (二)公立医院改革配套措施滞后。

  实行新农合制度以来,医疗机构收入虽然有剩余,但总体上看收入下降是事实。由于目前公立医院改革还未全面实施,作为财政差额补贴单位,医疗机构职工工资待遇受到一定的挑战,长此下去将会影响医护人员的积极性。

  (三)对旗外医疗机构没有约束力。

  多年以来,扎旗外转患者居高不下,每年在旗外三级医疗机构就医费用占合作医疗大病基金的50%,医疗保障支付方式改革仅在旗内二级以下医疗单位开展,只规范了旗域医疗机构和定点医疗机构,合作医疗费用也只能在50%范围内得到有效控制,感觉有抓小放大之嫌,公平性受到质疑。

(四)信息数据管理不到位。

参合登记是基础性工作,而由于基础性工作不到位,信息数据录入不准确,参合人员以大名、小名、学名登记的应有尽有,姓名中的错别字随处可见,人、户错位现象较多,造成参合信息无法核准,经常出现票据登记信息与户口簿、身份证信息及系统中信息不能有效对应。此外,农牧民手中有票据,系统中无信息现象,给参合农牧民报销增加了许多不必要的麻烦,降低了新农合制度在农牧民心目中的形象。

三、对我盟新型农村合作医疗工作的几点建议

扎旗新农合工作得到了自治区党委政府的好评,2010年初被评为“全区新型农村牧区合作医疗工作先进旗县”,它也是我盟社会事业发展领域的排头兵,是一个亮点。扎旗新农合工作中存在的问题和困难同样存在于其它旗县市,是共性问题,是普遍存在的困难,如何解决这些困难和问题,对今后全盟各旗县市新农合工作具有广泛的参考和借鉴意义。

(一)提高管理服务水平。

一是进一步加强参合登记管理、筹资票据管理、核准参合信息工作。要加强参合登记管理工作,切实按照户口簿或身份证进行开票登记,务必做到参合人数与入库基金标准一致、系统参合信息与所开票据登记信息一致。对参合信息登记错误、核对不准造成负面影响的苏木乡镇,将直接追究经办人员责任。苏木乡镇经办人员要加强筹资票据管理,做好各嘎查村(社区)票据领发、使用、接报、核销工作,筹资结束后要及时收缴、核销所有已发票据,要确保票据的完整性,做到所开票款与入库基金一致。加强对已开票据存根联及空白和作废票据的保管,以防残缺,遗失。对因核对不严、保管不善造成负面影响的苏木乡镇,将直接追究经办人员责任。二是增强经办人员法制观念,加强自律意识,杜绝基金截留现象。经办人员要端正工作态度,严谨、慎重、一丝不苟地为参合患者服务。要增强法制观念,加强自律意识,坚决杜绝基金截留和挪用,甚至贪污现象的发生,如发现违纪、违规和违法现象,将依法依规追究经办人员和直接领导的相关责任,绝不姑息。三是完善新农合相关文件、材料、参合信息等资料整理、归档工作。新农合资料的保存和归档是新农合制度可持续发展的历史财富,各苏木乡镇经办人员要高度重视新农合资料的整理、归档工作,切实从各年的筹资票据、参合信息、相关制度文件、各种台账入手,进一步加强新农合档案管理工作,提升新农合工作水平,对新农合档案资料管理不善造成的损失将直接追究经办人员的责任。

(二)创新筹资缴费机制。

受农村牧区经济体制、社会文化特点、农牧民价值观等因素影响,在相当长的时期内,采用农牧民自愿缴费方式筹资仍然会有一定的难度。要解决新农合筹资困难的问题,让农牧民切实地感受这项政策带来的优惠。一是尝试采取三定筹资。如利用村级便民服务室实行定点、定时、定量筹资。二是采取常年滚动筹资。农牧民在一年内任何时间都可以为次年参合进行缴费,给外出务工农牧民给予方便参合。三是积极探索长效、低成本的筹资机制。

(三)加大舆论宣传力度。

一是各苏木乡镇、嘎查村及各级定点医疗机构要进一步加大对新农合政策的宣传力度,各定点医疗机构要对新农合政策上墙宣传,对一些新农合标语要张贴在醒目位置,并制作报销具体流程图表,对一些不予报销的药品和诊疗项目进行告示,正确引导参合农牧民就诊。二是旗合管办借助新农合管理能力建设项目,加强对各新农合相关工作人员的业务指导。

(四)加强经办机构能力建设。

一是加大对各级新农合管理人员的培训。新农合管理必须有一支业务精湛、技术全面的管理队伍。因此必须强化培训,以提高相应人员政策水平、管理能力,杜绝各种违纪、违规、违法行为发生,确保基金安全、有效、封闭运行,以适应新农合各项管理工作的需要。二是改善办公条件,落实办公经费。各级政府应提高办公经费,为新农合经办机构配备相应的办公设施,改善办公条件,保证其正常、高效运转,为农牧民提供便利、快捷、周到的服务。

(五)加强对定点医疗机构的监管。

一是合理制定《定点医疗机构考核办法》,采取定期或不定期的方式进行考核。二是结合新农合运行分析报表和一些典型个案,围绕住院率、次均费用、实际补偿率、直报率、药占比、目录外用药率等指标进行量化考核。三是以考核结果为标准,建立“三级防线”,并采取多种有效措施,加强对定点医疗机构的监管。四是建立健全定点医疗机构检查、治疗和用药等方面的制度和规定,严格执行医疗收费标准和药品价格,杜绝乱收费行为。五是将新农合医药用品纳入政府采购范围,完善购、销制度,降低医疗成本。六是发挥药监局、物价局等部门的职能作用,规范药品及服务价格,最大限度地让利于民。七是探索推行单病种最高限价制度,并逐步扩大限价病种,切实降低患者医疗费用。八是应赋予合管办在监督定点医疗机构上一定的行政执法权,用以进一步规范和引导新农合,使基金和经办机构工作经费等方面能够做到依法筹集、依法使用、依法管理,促进新农合科学、合理、健康、持续运行。

(六)进行补偿基金公示。

新农合补偿公示是提升新农合运行质量的一个关键环节,也是接受全社会监督的最有效途径,基金使用和费用补偿要坚持旗、乡、村三级定期公示制度。一是苏木乡镇经办机构要将参合农牧民补偿信息表在兑付补偿基金前后及时进行公示,公示地点在各乡、村、组不少于6处,公示期限不少于7天。二是各定点医疗机构必须在单位醒目位置设立新农合公示栏,长期公示新农合各项政策、规章制度和实施办法,公示医疗机构服务项目及价格、新农合基本用药目录及价格,公示参合农民就诊流程、补偿比例、起付和封顶线、补偿审核程序,公示新农合监督举报电话,每月公示参合农牧民门诊和住院补偿情况。三是对于公示内容要全面、真实,形式要严谨、科学,方便群众监督,保证参合农牧民参与权、知情权和监督权,增强基金使用的透明度。

(七)强化部门配合协作。

一是旗新农合管委会、监委会等领导机构定期开展工作,加强相关部门配合与协作,充分发挥各组成部门优势。二是新农合管委会、监委会、物价、药监、专家组成员对苏木乡镇筹资工作和定点医疗机构进行考核,规范药品及服务价格,最大限度地让利于民。三是积极主动与公安部门形成联动机制,打击造假票据套取新农合资金等违法行为,真正形成齐抓共管的工作机制,推进各项工作开展。

 
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